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Anemia Ferropriva

A anemia ferropriva é um anemia microcítica e hipocrômica resultante do desequilíbrio no balanço total de ferro no organismo, ou seja, uma alteração na relação da quantidade de ferro necessária para manter a eritropoese em níveis normais e a quantidade de ferro disponível para que de fato ela ocorra.


Etiologia

O fator desencadeante para este tipo de anemia é a depuração do ferro necessário ao organismo para que ele funcione. A biodisponibilidade do ferro no organismo pode estar deficiente por alguns motivos.


As Necessidades Diárias de Ferro Variam


Para um adulto, criança e mulher pós-menopausa a absorção diária de ferro de aproximadamente 1 mg já é o suficiente para repor o ferro perdido. Porém, mulheres que menstruam, que estão grávidas ou entre 12 a 15 anos necessitam de aproximadamente 3 mg de ferro por dia para repor a quantidade excretada inespecificamente. Por esta razão, mulheres geralmente precisam de uma ingestão maior de ferro. O crescimento rápido durante a infância também aumenta as necessidades energéticas do indivíduo, o que pode aumentar a demanda de ferro, exigindo maiores quantidades do mineral.



A biodisponibilidade do ferro para que possa ser absorvido também tem sua relevância no estudo da anemia ferropriva. O ferro não-heme (ou inorgânico) de origem vegetal tem sua absorção influenciada por outras substâncias presentes na dieta, já que somente é absorvido na forma ferrosa. Deste modo, substâncias que promovem redução como ácido ascórbico, ácido cítrico, aminoácidos e açúcares estimulam a absorção. Enquanto isto, substâncias que promovem oxidação como tanatos, carbonatos, oxalatos e fosfatos inibem a absorção. Qualquer mecanismo que altere a produção de ácido clorídrico(HCl) no estômago também pode interferir na absorção, já que o HCl também estimula a transição do ferro férrico para ferroso. Por causa destas variáveis o ferro heme é absorvido muito mais facilmente que o ferro não-heme. Uma observação clínica é que a alimentação puramente vegetariana aumenta a probabilidade de contrair anemia ferropriva se não for corretamente diversificada (ver no fim: profilaxias).



Sangramento excessivo e hemorragias ocasionam a perda de muito sangue e é nele que se encontra cerca de 65% de todo o ferro corpóreo. Sangramentos no trato gastrointestinal (GI) podem provocar perdas significativas de ferro, causando ainda anemia ferropriva. A perda de sangue pelo trato GI pode estar relacionada a lesões benignas, neoplásicas ou ainda a agentes irritativos da mucosa como álcool e antiinflamatórios. Helmintos também podem gerar sangramentos e perda de ferro como a ancilostomíase e a esquistossomose. Muitas vezes, estes sangramentos podem ser “ocultos”, ocorrendo sem que a pessoa se dê conta e levando à perda crônica de ferro.


Fisiopatologia


A perda de ferro é dividida em três estágios:


A hemoglobina é a molécula transportadora de oxigênio mais importante do organismo, ela está dentro dos eritrócitos maduros e possui um grupamento heme constituído de um anel porfirínico e um átomo de ferro. Os precursores eritrócitos (eritroblastos) apresentam grande quantidade de receptores de transferrina (TfR) na sua superfície celular para que possam capturar o ferro e sintetizar hemoglobina. Sem ferro, não é possível a produção da hemoglobina e o transporte de oxigênio aos tecidos fica comprometido. Na medula óssea, quando a biodisponibilidade do ferro é diminuída (baixa saturação das resesrvas e de transferrina) a atividade eritropoiese, como a síntese de enzimas responsáveis pela maturação, aumenta na tentativa de se manter níveis mais altos de eritrócitos. Apesar de não ser conhecido um mecanismo de feedback negativo para a sintese de hepcidina, com baixa quantidade de ferro e baixa saturação de transferrina, a proteína hemocromatose humana (HFE) irá se ligar preferencialmente ao receptor de transferrina tipo 1 (TfR-1, ou apenas TfR) e portanto o estímulo para a sintese e liberação da hepcidina não ocorrerá. Este fator faz com que macrófagos da medula óssea passem a liberar quase que totalmente sua reserva de ferro para o interstício a fim de ser utilizado na eritropoiese.


Para que se inicie o quadro anêmico, a diminuição do ferro tem que ser significativa a ponto de que os mecanismos que controlam a homeostase do ferro se mostrem ineficientes. Neste caso, tanto os mecanismos intracelulares relacionados com as proteínas reguladoras do ferro (IRP’s) e os elementos responsíveis ao ferro (IRE) quanto extracelulares como a própria hepcidina não são capazes de promoverem com eficiência a manutenção dos níveis de ferro. Por isso, os depósitos de ferro do organismo ficam completamente depletados e a eritropoiese deficiente. O resultado geral, portanto, será uma diminuição dos níveis de ferro sérico, ferritina e saturação da transferrina. Com a biodisponibilidade de ferro deficiente, os eritroblastos não conseguem produzir as quantidades normais de hemoglobina e o eritrócito "maduro" fica com uma coloração pálida (hipocrômico) por causa da baixa concentração da proteína em seu interior e de tamanho reduzido (microcítico) ocasionado pela diminuição do volume proteico no interior da hemácia.


Semiologia


A anemia ferropriva de grau leve pode ser assintomática pois a microcitose e a hipocromia só é encontrada quando o hematócrito cai por cerca de 30%, porém, quando há sintomatologia, ela pode ser inespecífica ou específica. Inespecíficos são aqueles que denunciam também outros tipos de anemia e específicos são aqueles que denunciam exclusivamente a anemia ferropriva.


Como o ferro está em interação com vários outros componentes, a sua deficiência também atrapalha enzimas e proteínas ferro-dependentes em todo o organismo, gerando alterações específicas como:

Os achados físicos mais relacionados à doença são a glossite atrófica e a queilite angular. No sistema nervoso central a carência de ferro pode desencadear o transtorno pica, em que indivíduos passam a sentir apetite por substânias não alimentares como argila, gelo, terra ou até por ingredientes alimentares como farinha e amido.


Diagnóstico


O diagnóstico de anemia ferropriva depende de exames laboratoriais. O exame mais indicado é o hemograma para avaliar as variáveis sanguíneas e um exame complementar para o diagnóstico diferencial. Os achados comuns do exame de um indivíduo com anemia ferropriva são:

A protoporfirina eritrocitária é um intermediário na síntese da hemoglobina. Quando o ferro não está disponível em quantidades suficientes, nem toda protoporfirina é convertida para hemoglobina e então os níveis de protoporfirina eritrocitária aumentam.


Diagnóstico Diferencial


A microcitose e a hipocromia são parâmetros indispensáveis no diagnóstico e são visíveis através de um esfregaço de sangue periférico relatados pelo hemograma. Os níveis de transferrina plasmática não são indicadores para o diagnóstico diferencial de anemia ferropriva pois também podem estar aumentados em anemia de doença crônica. Os indicadores para o diagnóstico diferencial de anemia ferropriva são: a capacidade total de ligação ao ferro (TIBC), a porcentagem de saturação da transferrina, a ferritina sérica e o receptor solúvel de transferrina (sTfR).


Tratamento


No caso de confirmação laboratorial, a suplementação de ferro é indicada, porém, uma causa subjacente deve ser investigada pois a anemia pode ser causada por alguma hemorragia ou lesão “oculta” potencialmente fatal. A administração do suplemento de ferro pode ser feito por via oral ou parenteral.


Via Oral


O ferro oral é administrado na forma de sal como por exemplo, o sulfato ferroso. O tratamento tem melhores efeitos quendo o sulfato ferroso é administrado na ausência de alimentos já que estes podem modificar o estado do ferro ferroso para férrico impedindo assim sua absorção. Em pessoas com intolerância ao sulfato ferroso ou que os efeitos colaterais são muito fortes (náusea e desconforto epigástrico) é vantajosa a substituição do sulfato ferroso para outras substâncias como o gluconato ferroso ou o fumarato ferroso. Apesar destas últimas terem uma absorção mais lenta, provocam menos efeitos colaterais por irritarem menos a mucosa gástrica. Apesar das possíveis complicações, o sulfato ferroso tem baixo custo e baixa toxicidade o que permite sua administração experimental como um modo alternativo de confirmar o diagnóstico de anemia ferropriva caso os exames laboratoriais e a sintomatologia clínica não se relacionem.

Se mesmo com a administração precisa o medicamento não produzir efeitos significativos, deve-se analisar se a absorção de ferro no enterócito está sendo efetivo. Para isso, pode-se fazer um teste de tolerância ao ferro. Neste teste, o paciente ingere dois comprimidos de ferro com o estômago vazio e o ferro sérico é medido serialmente durante as próximas 2 horas.


Via Parenteral


A administração parenteral pode ser feita pela via intramuscular ou intravenosa com a utilização de gluconato férrico de sódio. Por causa das dificuldades enfrentadas nesta via de administração ela só é indicada em alguns casos.

A desvantagem deste tipo de administração é a limitação da dose sendo necessárias várias administrações para que se restabeleça as reservas de ferro do organismo.


Quando é feita a suplementação de ferro, sua presença nos reticulócitos aumenta dentro de 4 a 5 dias, e a hemoglobina começa a aumentar de concentração em uma semana e somente após 6 semanas recupera sua concentração plasmática. Apesar destes efeitos serem relativamente rápidos, o tratamento da anemia ferropriva não tem como objetivo apenas corrigir a anemia e sim restaurar pelo menos em parte as reservas de ferro presentes no organismo na forma de ferritina e hemosiderina. Por este motivo é necessário manter o tratamento por 6 a 12 meses mesmo após a correção da anemia.


Transfusão de Hemácias

Em pacientes idosos e sintomáticos que apresentam anemia ferropriva grave e instabilidade cardiovascular é aconselhável a transfusão de hemácias. Este tratamento ajuda em crises agudas e aumenta levemente a concentração de ferro no corpo já que os eritrócitos podem ser reciclados pelo sistema reticuloendotelial.


Epidemiologia

Vários estudos epidemiológicos realizados em todo o Brasil revelam a importância da atenção médica para esta doença. Políticas públicas são necessárias, já que a significância da anemia ferropriva na maioria das pesquisas se apresenta de grau grave a moderada. Não somente a incidência, mas também a prevalência da anemia ferropriva é elevada, podendo chegar em até 80% em locais mais isolados com pouco acesso a informação e apoio médico.


Profilaxia

A suplementação de ferro na gestação geralmente é recomendada mesmo na ausência de anemia e principalmente para pessoas de baixas condições financeiras. Apesar de existir uma suplementação profilática, a melhor profilaxia da anemia ferropriva é sempre manter uma alimentação balanceada. Quando se faz parte de algum dos grupos de risco, deve-se estar atento para aumentar o consumo diário de ferro a fim de prevenir possíveis adoecimentos.


Alimentos Orgânicos


Alimentos Industriais

Na hora de comprar um alimento industrial é muito eficiente a análise do rótulo contendo as informações nutricionais do alimento. Um alimento rico em ferro é todo aquele que possui acima de 5 mg de ferro em uma porção de 100g, ou acima de 1,5 mg em uma porção de 30g. Também é interessante a comparação entre produtos de indústrias diferentes pois podem haver alterações significativas nas informações nutricionais.



Auxílio na Absorção

É importante lembrar que a ingestão conjunta de Vitamina C (Ácido Ascórbico) aumenta a taxa de absorção de ferro. Ela é encontrada em grande parte das frutas como laranja, limão, manga, abacaxi, goiaba, entre outras, e pode ser consumida como suco junto com o alimento.




Dr. Lucas Nicolau

Emagrecimento e Performance

CRM 82767





Bibliografia

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